Палата №6

Так называемые голые факты, или сырые данные, всегда опираются на какую-либо теорию, на основе которой наблюдатель объясняет отдельный факт и приписывает ему смысл. Этот постоянный процесс атрибуции ставит под вопрос как возможность регистрации чистых фактов, так и связанное с этим учение о простых ощущениях, которое Уильям Джеймс назвал классическим примером заблуждения психолога. Однако существуют несомненные, твердые факты, которые обнаруживаются, как только мы начинаем считать, что можно обойти законы природы. Боль, которую мы чувствуем после падения, находится в соответствии с законом падающих тел (гравитацией), а не магической верой в нашу неуязвимость и может служить примером, иллюстрирующим фрейдовский принцип реальности. В этом примере совершенно очевидно, что вера наделяется силой, разрушаемой принципом реальности. Признание аналитиком и метафорического и буквального смысла, а также существующего между ними несоответствия дает возможность понять более глубокие уровни записанных текстов. Безусловно, к данному случаю также применимо. Комментарии и обсуждения, приводимые вслед за диалогами, облегчат читателю их понимание.

1958, pp. 233—).Так называемые голые факты, или сырые данные, всегда опираются на какую-либо теорию, на основе которой наблюдатель объясняет отдельный факт и приписывает ему смысл. Этот постоянный процесс атрибуции ставит под вопрос как возможность регистрации чистых фактов, так и связанное с этим учение о простых ощущениях, которое Уильям Джеймс назвал классическим примером заблуждения психолога. Однако существуют несомненные, твердые факты, которые обнаруживаются, как только мы начинаем считать, что можно обойти законы природы.

Боль, которую мы чувствуем после падения, находится в соответствии с законом падающих тел (гравитацией), а не магической верой в нашу неуязвимость и может служить примером, иллюстрирующим фрейдовский принцип реальности. В этом примере совершенно очевидно, что вера наделяется силой, разрушаемой принципом реальности. Признание аналитиком и метафорического и буквального смысла, а также существующего между ними несоответствия дает возможность понять более глубокие уровни записанных текстов. Безусловно, к данному случаю также применимо мудрое библейское изречение: «Ищите и обрящете». Комментарии и обсуждения, приводимые вслед за диалогами, облегчат читателю их понимание.Детальное изучение дословных протоколов открывает новые подходы на всех уровнях обучения (Thoma, Rosenkotter, 1970). Используя подобные протоколы, можно продуктивно организовать супервизию, особенно в отношении технических приемов и для развития альтернативных форм понимания. По этой причине данной теме посвящен целый раздел (10.1).Речь идет не о том, чтобы сделать записывание курса лечения на магнитофон обычной процедурой. Мы считаем, что записывание на магнитофон дает определенный опыт обучения, который трудно получить другими способами. Самым главным, с нашей точки зрения, является то, что лечащий аналитик может получить реалистическую картину конкретной терапевтической процедуры; при изучении протоколов, записанных после сеансов, это возможно лишь до определенной степени, так как наша память работает по определенным психологическим законам. Эта ограниченность памяти проявляется постоянно, поскольку в таких протоколах всегда есть пробелы, что доказывают исследования Ковнера (Covner, 1942) и Роджерса (Rogers, 1942). В общепринятой сегодня форме супервизии супервизор старается обнаружить «слепые пятна» кандидата в терапевты, хотя, конечно, обычно они хорошо скрыты в результате действия бессознательных мотивов.

Часто можно наблюдать, как участники семинара читают подготовленное сообщение, двигаясь «против течения», то есть стремясь найти другие интерпретации, что говорит о сильной распространенности этой установки.Если аналитик поставил напротив себя магнитофон и преодолел многие болезненные чувства, неизбежно возникающие при сравнении своих реальных действий с идеальными представлениями, он может целиком и полностью посвятить свое внимание пациенту. Его не отвлекают мысли о том, должен ли он и что именно записать после сеанса, или о том, какие ключевые слова ему нужно отметить во время сеанса. Субъективное восприятие аналитика освобождается от дополнительной ответственности за выполнение, кроме терапевтической, еще и научной функции. Так или иначе, за аналитиком остается одна независимая функция, которую Хайманн (Heimann, 1969) назвала внутренним монологом, а именно свободное ретроспективное обдумывание психоаналитического сеанса; и очевидно, что это никак не может быть записано. Способ рассмотрения аналитиком своего восприятия и своих мыслей образует его собственное пространство, в котором незаменимую функцию выполняют свободные отчеты; этот вопрос мы изучали на протяжении многих лет совместно с А.Э. Майером (Meyer, 1981, 1988; Kachele, 1985).

Ретроспективно можно сказать, что введение в психоаналитическое лечение записывания на магнитофон было связано с началом критической переоценки терапевтического процесса с точки зрения именно самих феноменов. Это простое техническое средство было и сегодня остается объектом противоречивого отношения со стороны аналитиков; однако те из них, которые активно занимаются исследованиями, согласны, что такое записывание стало важным инструментом исследований (например: Gill et al., 1968; Gill, Hoffman, 1982; Luborsky, Spence, 197 8). Критика методологии исследования, шедшая внутри психоаналитических областей, началась в 1950-х годах и первоначально не воспринималась серьезно (Kubie, 1952). Например, Гловер (Glover, 195 2) выражал недовольство по поводу недостаточного контроля над собранными данными. Шаков (Shakow, 1960) ссылался на точку зрения (берущую начало в утверждении Фрейда о неразрывной связи), что каждый аналитик является, по существу, исследователем «наивного недопонимания процесса исследования». Эту неразрывную связь на самом деле можно создать только посредством записи на магнитофон, причем до такой степени, что лечащий аналитик, с его личными теориями и их применением в терапии, может стать объектом научного изучения. Это реальное присутствие независимого третьего участника является важным аспектом исследований по проверке гипотез аналитиков. По этой причине Столлер утверждал, что психоаналитический метод не является научным до тех пор, пока отсутствует один важный элемент, который существует в других дисциплинах, признаваемых как науки.До тех пор пока наши данные остаются недоступными для других, наши выводы не являются доказательствами. Это не означает, что аналитики не могут совершать открытия, так как научный метод —только один из способов совершения открытия. Но это означает, что процесс аналитического доказательства находится в упадке… Я боюсь, что если мы не станем более точными, то нас не смогут воспринимать всерьез (Stoller, 1979, p. XVI).Мы думаем, что сегодня скептицизм Столлера необоснован, потому что записывание сеанса на магнитофон дает достоверные данные о вербальном диалоге. Однако мы согласны с Колби и Столлером (Colby, Stoller, 1988, p. 42), которые говорят, что протокол —«это запись не того, что произошло», а «только того, что было записано». Вербальные данные можно легко дополнить другими, например исследованиями контрпереноса аналитика (см. наши исследования, упомянутые выше).Так как психоанализ вполне справедливо считает клиническую ситуацию своей вотчиной, дающей клинические данные для проверки теорий, необходимо разработать метод наблюдения, который бы не исключал аналитика из участников наблюдения, а предоставил ему инструменты для верификации своих наблюдений. Гилл (Gill et al., 1968) советовал разделить функции клинициста и исследователя и ввести дополнительные процедуры для систематического наблюдения.Потрясающая способность Фрейда (Freud, 1912е, р. 113) записывать примеры «по памяти вечером, после работы» не явилась защитой от избирательности и забывания и не дает ни одному аналитику достаточного оправдания при составлении заметок для научных целей только по памяти. Мы должны использовать какую-то форму внешней регистрации данных, чтобы закрепить воспоминания независимо от того, насколько хорошей является наша бессознательная память. Гилл (Gill et al., 1968) указывает на то, что способность к запоминанию развивается в весьма различной степени. И вероятно, невозможно «откалибровать» нашу способность запоминать так, чтобы она была на уровне регистрации данных с помощью механических средств. Психоаналитическое обучение, а в особенности обучающий анализ, способствует развитию апперцепции и избирательности восприятия в соответствии с определенной школой в большей степени, чем это делает сбалансированная и критическая позиция.В последнее время появились модели, созданные в традициях когнитивной психологии, которые показывают сложную конфигурацию памяти аналитика в отношении конкретного пациента; Петерфройнд (Peterfreund, 1983) назвал их действующими моделями (см. также: Moser et al., 1981; Teller, Dahl, 1986; Pfeifer, Leuzinger-Bohleber, 1986; Meyer, 1988). Описанные в данной книге подходы предполагают, что существует большое разнообразие процессов формирования, сохранения и воспроизведения образа, которые зависят от конкретной личности (Jacob, 1981).Предложенный Фрейдом метод слушания может облегчить восприятие бессознательных процессов. Проведенные экспериментальные исследования также подчеркивают эвристическую ценность свободного слушания (Spence, Lugo, 1972), Целью данного обсуждения является не переструктурирование крайне субъективного протокола, а признание того, что он имеет ограничейные возможности в отношении исследовательских целей. Для того чтобы можно было делать какие-либо систематические утверждения, необходимо клиническое исследование специфических проблем с целью выявления дополнительных возможностей для наблюдения. Именно это является целью введения в процесс лечения записывания на магнитофон. Это техническое средство воздействует, как и множество других факторов, и на пациента, и на аналитика; однако то же самое относится и к случаям, представляемым кандидатами, проходящими обучение, и к тем последствиям, которые имеет для пациента история жизни аналитика.

Прошли годы, прежде чем мы смогли преодолеть предубеждения и в достаточной мере оценить огромную пользу, получаемую от слушания диалогов и чтения стенограмм нашей собственной клинической работы. Борьбу за введение технических средств в аналитическую беседу начал в 1933 году Е. Цинн (Shakow, Rapaport, 1964, p. 138). И хотя эта борьба еще не завершилась, в 1982 году на Международном психоаналитическом конгрессе в Хельсинки Маклафлин впервые упомянул в позитивном смысле о тех возможностях, которые открывает для психоаналитического обучения и практики использование магнитофонной записи анализа.

Прошли годы, прежде чем мы смогли преодолеть предубеждения и в достаточной мере оценить огромную пользу, получаемую от слушания диалогов и чтения стенограмм нашей собственной клинической работы. Борьбу за введение технических средств в аналитическую беседу начал в 1933 году Е. Цинн (Shakow, Rapaport, 1964, p. 138). И хотя эта борьба еще не завершилась, в 1982 году на Международном психоаналитическом конгрессе в Хельсинки Маклафлин впервые упомянул в позитивном смысле о тех возможностях, которые открывает для психоаналитического обучения и практики использование магнитофонной записи анализа.В противоположность последователям К. Роджерса психоанализ долгое время не использовал эти многочисленные возможности. Многие опасения были связаны с тем, что наличие магнитофона может вызвать эффект, сходный с присутствием третьего лица, то, что пациент «замолчит, как только увидит малейшее присутствие кого-то, к кому он равнодушен» (Freud, 1916/17, р. 18).

Однако уже давно известно, что, за небольшими исключениями, пациенты с готовностью соглашаются на то, чтобы беседа была записана на магнитофон, или обсуждалась в профессиональном кругу, или была предметом научной оценки. Пациенты часто (и справедливо) ожидают терапевтической выгоды от того, что их аналитик уделяет особое внимание их случаю. Конечно, первоначальное согласие пациента на то, чтобы беседа была записана на магнитофон, и его мотивация представляют собой только один аспект проблемы; другим, и решающим, аспектом является то, какое влияние на психоаналитический процесс оказывает записывание на магнитофон. Для проведения сравнительного исследования нужно было бы лечить одного и того же пациента дважды: один раз с записыванием на магнитофон, а другой —без записывания. Тем не менее можно сослаться на целый ряд случаев психоаналитического лечения, которые записывались на магнитофон и в которых не наблюдалось стойкого негативного эффекта.

Мы никак не использовали так называемую «технику вторичного прослушивания» (playback technique), но, согласно Роббинсу (Robbins, 1988), пациенты с тяжелыми нарушениями, прослушивая магнитофонную запись своих бесед, достигают терапевтически эффективного уровня «объективизации Я» (Stern, 197 0) и способны проработать полученный таким образом опыт.

Назад к Фрейду и путь в будущееАнализ любого из фрейдовских описаний случаев представляет особый интерес еще и тем, что ясно показывает: простое изложение истории невроза было далеко не единственной целью Фрейда. Больше всего его заботило ее объяснение, причем, судя по всему, в генетически исторической форме. Такая форма объяснения представляет собой не только попытку описать цепь событий, но также и показать, почему одна ситуация сменяется другой. По этой причине подобное объяснение использует некоторые законы вероятности, хотя в повествованиях Фрейда на это не всегда указывается прямо (Peirez, 1972, р. 98).Хотя в отдельных случаях, представленных Фрейдом, этиология заболевания может быть совершенно неясной, а использование им статистических законов и вероятностей не имеет под собой удовлетворительного обоснования, его общий вывод все же остается в силе: паттерны переживания и поведения укоренены в глубинах бессознательного и формируются на протяжении очень длительного времени.

Таким образом, всегда существует не только опасность того, что повторяющиеся неблагоприятные воздействия могут привести к возникновению и сохранению в психике соответствующих стереотипов, но и большая вероятность благоприятного изменения мотивационных паттернов под влиянием позитивного опыта. Не исключено, что разговор Фрейда с Катариной открыл новые перспективы для этой девушки, посоветовавшейся с ним мимоходом в горном пансионате. Кстати, стоит обратить внимание на то, что описание этого разговора дает нам наиболее четкую картину, как Фрейд проводил диагностически-терапевтические беседы (Argelander, 1978).Уникальность биографии любого человека связывает психоанализ с методологией «изучения отдельных случаев» (Edelson, 1985). Что же касается научных целей, то у аналитиков они, без сомнения, не ограничиваются изучением отдельных случаев —их усилия направлены на установление общих закономерностей. Фрейд специально подчеркивал в своем описании случая Человека-Волка, что делать обобщения, исходя из известных предположений относительно патогенеза, можно только на основе множества клинических случаев, которые были тщательно и глубоко проанализированы (Freud, 1918b).Описывая случаи, Фрейд ставил своей главной целью реконструировать логику психогенеза, то есть Показать, что причины симптомов вытеснены и находятся в бессознательном, поэтому описание терапевтической техники оказывалось у него на заднем плане. В его сообщениях о ходе лечения нет систематического обсуждения технических правил. Лишь иногда, от случая к случаю, он упоминал о своих чувствах, мыслях, интерпретациях или каких-либо других действиях на том или ином сеансе.Фрейд проводил различие между описаниями случаев, которые он иногда называл историями болезни, и описаниями хода лечения. Мы следуем его примеру, хотя последнему названию предпочитаем термин сообщение о ходе лечения, поскольку считаем важным подчеркнуть различие между этими двумя способами представления случаев. В одной из своих ранних работ Фрейд указывал на неудобства, связанные с представлением аналитического материала для обсуждения:Значительные трудности возникают вследствие того, что в день врач проводит по шесть—восемь психотерапевтических сеансов, в течение которых он не может делать записей из-за опасения поколебать доверие пациента к себе и помешать собственному восприятию аналитического материала. Надо сказать, что до сих пор мне не удалось удовлетворительно разрешить проблему представления для публикации материала длительного анализа (Freud, 1905е, pp. 9—).Эти слова были сказаны в связи со случаем Доры. Описание этого случая и хода лечения Фрейд дал в работе «Фрагмент анализа случая истерии». Представление этого материала читателям было облегчено двумя обстоятельствами: краткостью процесса лечения и тем, что «факты, прояснившие суть дела, группировались вокруг двух сновидений (одно из них было рассказано в середине процесса лечения, а другое —в его конце). Содержание обоих сновидений было записано сразу же после окончания соответствующих сеансов, что обеспечило надежный ориентир связанным с этими сновидениями ассоциациям и воспоминаниям» (Freud, 1905е, р. 10).Описание клинического случая как такового, то есть самую важную часть этой работы, Фрейд сделал по памяти лишь после окончания лечения пациентки, но утверждал, что сделал это с большой точностью. Что же касается описания хода лечения, то, по его собственному признанию, оно страдает неполнотой:Как правило, я воспроизвожу не ход интерпретирования, которому подвергаются ассоциации и сообщения пациента, а только его результаты. Вследствие этого техника аналитической работы (за исключением работы со снами) демонстрируется лишь в очень немногих местах. Описывая этот случай, я ставил своей целью показать глубинную структуру невротического расстройства и то, как она определяет симптоматику. Если бы я попытался одновременно решить и другую задачу, это привело бы только к безнадежной путанице. Прежде чем могут быть точна установлены технические правила, до которых мы большей частью доходим эмпирически, необходимо собрать большое количество фактического материала о ходе лечения многих пациентов (Freud, 1905е, pp. 12—; курсив наш).Фрейд не придавал особого значения сокращенной форме такого описания, так как перенос «не являлся предметом обсуждения во время краткого лечения», длившегося только три месяца (Freud, 1905е, р. 15). Во всех опубликованных Фрейдом описаниях случаев мы находим преобладание описания истории случая над описанием хода лечения.Причиной того, что в центре опубликованных Фрейдом описаний случаев стоял генез невротических симптомов, был его тезис о том, что прояснение и достижение большего понимания являются факторами, создающими наилучшие предпосылки для терапевтического воздействия. Вот подходящая цитата: «Мы хотим получить нечто, что ищет вся наука, —понять феномены, установить между ними зависимость и, в конце концов, расширить, если это возможно, нашу власть над ними» (Freud, 1916/17, р. 100).Как считает Гринсон (Greenson, 1967, р. 17), не описания клинических случаев Фрейда, а пять его работ, посвященных технике анализа, являются для аналитика источником умения создавать наилучшие условия для терапевтических изменений. Говоря об уникальной позиции Фрейда в психоанализе, следует отметить тот факт, что он не дал единообразного описания своей техники, включавшего бы и теоретический и практический аспекты, и это имело долговременные последствия. Его описания случаев стали образцом для психоаналитических теорий, описывающих условия патогенеза, и именно в таком качестве на них ссылаются, например, Шервуд (Sherwood, 1969), Гардинер (Gardiner, 197 1), Нидерланд (Niderland, 195 9), Пер-рес (Perrez, 197 2), Шалмей (Schalmey, 1977) и Мэхони (Mahony, 198 4, 1986). Фрейд обращал больше внимания на специфические правила исследования с целью прояснения гене-за, чем на то, как сделать сами эти правила объектом изучения, чтобы определить, создают ли они пациенту необходимые и достаточные условия для изменения (см. т. 1, разд. 7.1, 10.5),

Если мы согласны с положением о том, что этиологию болезни можно представить в виде уравнения с несколькими неизвестными, которое нужно решить, чтобы получить искомый эффект, тогда мы можем назвать непосредственной, или побудительной, ту причину, которая стоит в этом уравнении на последнем месте, то есть непосредственно предшествует наступлению результата.

Если мы согласны с положением о том, что этиологию болезни можно представить в виде уравнения с несколькими неизвестными, которое нужно решить, чтобы получить искомый эффект, тогда мы можем назвать непосредственной, или побудительной, ту причину, которая стоит в этом уравнении на последнем месте, то есть непосредственно предшествует наступлению результата.

Сущность непосредственной причины всецело определяется фактором времени. В отдельных случаях роль непосредственной причины может играть также любая из других перечисленных причин; а (конкретный фактор, играющий эту роль, может меняться в рамках той же этиологической комбинации.Факторы, которые могут быть охарактеризованы как предпосылки, —это те, в отсутствие которых эффект никогда не будет иметь места, но которые сами по себе не могут его вызвать, независимо от силы их проявления, так как специфическая причина при этом все же отсутствует.

Специфическая причина —это та, которая присутствует всегда, когда возникает соответствующий эффект, и которая к тому же всегда является достаточной для ее возникновения, если ее количественная характеристика, или интенсивность, достигает определенного значения (и если наличествуют необходимые предпосылки).Сопутствующими причинами мы можем назвать такие факторы, присутствие которых не является обязательным и которые сами по себе не могут вызвать рассматриваемого эффекта, независимо от силы своего воздействия, но которые, наряду с предпосылками и специфической причиной, входят в состав упомянутого выше этиологического уравнения.Отличительные черты сопутствующих или побочных причин кажутся ясными; но как мы отличим предпосылку от специфической причины, ведь обе они необходимы, но ни одной из них в отдельности недостаточно для того, чтобы вызвать эффект, о котором идет речь?Вероятно, прийти к решению нам помогут следующие соображения. Среди «необходимых» причин мы можем увидеть несколько таких, которые входят в этиологические уравнения многих других эффектов и, таким образом, не обнаруживают особой связи с каким-либо конкретным эффектом. Но одна из них отличается от остальных тем, что либо не входит ни в одно из других этиологических уравнений, либо входит лишь в очень немногие из них. Именно ее мы вправе назвать специфической причиной рассматриваемого эффекта.

Кроме того, предпосылки и специфические причины особенно заметно отличаются друг от друга в тех случаях, когда предпосылки носят характер стабильных состояний, мало подверженных изменениям, тогда как специфическая причина представляет собой фактор, начавший действовать лишь недавно (Freud, 1895f, pp. 135—).Чтобы «этиологическое уравнение» приобрело законченный вид, в него должны войти все четыре перечисленных выше компонента. Сложное переплетение причин делает это трудной задачей, поскольку различные необходимые и достаточные причины могут связываться воедино или замещать друг друга. Исключение представляет лишь специфическая причина, которая при наличии определенной предрасположенности сама по себе является достаточной. Контекст приведенной цитаты из Фрейда свидетельствует о том, что моделью подобной связи между причиной и следствием является наличие специфического «патогенного фактора», который вызывает инфекционное заболевание и идентифицируется на основании особенностей поражения ткани, которые тоже можно назвать специфическими.

Некоторые аспекты техники, используемой в Я-психологии Кохута, служат иллюстрацией того, насколько сильно укоренилась теория фрустрационной терапии.

Некоторые аспекты техники, используемой в Я-психологии Кохута, служат иллюстрацией того, насколько сильно укоренилась теория фрустрационной терапии. Это влечет за собой ущерб для терапевтической эффективности психоанализа и способствует псевдонаучному идолопоклонству. Кохут считал, что от аналитика, строго соблюдающего принципы аналитического невмешательства и нейтральности, его пациент может получить только нарциссиче-ское удовлетворение, а не истинное принятие. Приверженность Кохута неправильно понятой идее нейтральности лишает принятие и поддержку со стороны аналитика, которые столь важны терапевтически, эмоциональной основы и, таким образом, не только не укрепляет реалистическое самоуважение пациента, а, наоборот, создает ситуацию «как будто». Согласно теории Я-объектов Кохута, принятие даже не является чем-то, получаемым от реально значимых лиц, а представляет собой вид нарциссического самопринятия, то есть отражение собственного Я пациента.На современном этапе развития психоаналитической терапии страх аналитиков, что принятие пациента приведет к эдипову соблазнению и удовлетворению инцестуозных стремлений, будет постепенно проходить. Подлинное принятие пациента существенно снижает вероятность возникновения у него травм в результате переноса и значительно повышает терапевтическую эффективность психоанализа. Данное руководство будет вновь и вновь возвращаться к вопросу о том, как аналитик может создать в своем кабинете наилучшие условия для благоприятных терапевтических изменений. Цель —способствовать личностному росту пациента, так чтобы он смог успешно справляться со старыми и новыми ситуациями беспомощности и тревоги. Идея проработки конфликтов должна быть подчинена всеобъемлющей теории овладения собой. Если понять защитные механизмы с точки зрения овладения ситуацией «здесь-и-теперь», то психоаналитическая теория тревоги, которую мы вкратце повторяем в разделе 9.1, может служить источником терапевтических возможностей, которыми раньше пренебрегали.1.2 Описание клинических случаевПубликуя описания своих случаев, Фрейд ставил целью продемонстрировать связь между заболеванием и историей жизни пациента. Вывод, к которому он пришел, заключается в том, что возникновение психических и психосоматических болезней следует понимать как суммарный результат действия многих причин. Чтобы невротическое расстройство возникло и стало хроническим, нужно совпадение действия многих факторов. Сопротивляемость стрессу в критических фазах жизни зависит от предрасположенности индивида к тем или иным реакциям, что является результатом формирующих влияний и конфликтов в детском и подростковом возрасте. В свою очередь эти влияния и конфликты опираются на фундамент врожденной склонности к реакциям того или иного типа. Половая роль определяется социально-психологически и субъективно ощущается как чувство идентичности, относящееся к своему полу и тесно с ним связанное. Утихнут ли эти конфликты в дальнейшем (и если да, то каким образом) или же их результатом станет формирование бессознательной структуры, которую можно будет диагностировать, ориентируясь на типичные формы поведения и переживания, —это в свою очередь зависит от взаимодействия многих социокультурных и семейных факторов.Феномен, который называют сверхдетерминированностью симптомов, и тот факт, что патологические процессы поддерживаются последовательным течением неблагоприятных событий, имеют важные последствия для терапии. Благодаря сверхдетерминированности вмешательство аналитика может оказать терапевтическое влияние на различные звенья цепи причин, приведших к неврозу.

То, что эффект лечения может проявиться за пределами фокуса терапевтических усилий, является следствием роли, которую играет сверхдетерминированность в этиологии неврозов, или, говоря словами Фрейда, «их возникновение, как правило, сверхдетерминированно, [и] только совокупное действие нескольких факторов может привести к подобному результату» (Freud, 1895d, p. 263). Понятие сверхдетерминированности не означает множественной детерминированности в том смысле, что каждое отдельное обстоятельство или причина сами по себе вызовут какое-либо событие, ошибочное действие, обмолвку или симптом. Как раз наоборот, смысл сверхдетерминированности заключается в совместном действии нескольких причин, которое Вильгельм Вундт описал на примере возникновения нарушений речи, а Фрейд включил в качестве частного случая в свою концепцию сверхдетерминированности (Freud, 1901b, p. 60). Признание этого принципа создает необходимость установить иерархию факторов, способствующих возникновению психических и психосоматических заболеваний, и разделить все причины на необходимые и достаточные. Соответственно, мы должны начать с допущения того, что причинные факторы можно классифицировать по-разному, например необходимые, Достаточные, иногда необходимые, иногда достаточные, необходимые при совместном действии, достаточные при совместном действии и т.д. В ходе дискуссии, которую начали Игл (Eagle, 1973a,b) и Рубинштейн (Rubinstein, 1973) после выхода в свет книги Шервуда «Логика объяснения в психоанализе» (Sherwood, 1969), было показано, что Фрейд (который перевел несколько книг Дж.С. Милля на немецкий язык) был сторонником философски хорошо обоснованной теории причинности (Thoma, Cheshire, 1991; Cheshire, Thoma, 1991). В одной из своих ранних публикаций, отрывок из которой мы здесь приводим, Фрейд рассматривает ряд важных понятий теории причинности:(а) Предпосылка, (б) специфическая причина, (в) сопутствующие причины к, в качестве термина, не совпадающего ни с одним из перечисленных выше, (г) непосредственная, или побудительная, причина.

Чтобы предусмотреть все возможные случаи, предположим, что интересующие нас этиологические факторы могут претерпевать количественные изменения, то есть усиливаться или ослабляться.